ISSN 1516-8530
ISSN 2318-0404

Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2017; 19(1):15-30



Artigo Original

Caracterização da clientela de bebês em uma clínica-escola de psicoterapia psicanalítica

Client's profile of babies assisted in a psychoanalytic psychotherapy school-clinic

Karina Recktenvald1; Manoela Yustas Mallmann2; Fernanda Munhoz Driemeier Schmidt3; Guilherme Pacheco Fiorini4; Camila Piva da Costa Cappellari5

Resumo

OBJETIVO: Descrever o perfil sociodemográfico e clínico dos bebês de zero a 36 meses que foram levados por seus pais ou responsáveis para psicoterapia em uma clínica-escola em saúde mental de Porto Alegre.
MÉTODO: Realizou-se um estudo documental de revisão de prontuários dos pacientes atendidos entre maio de 2009 a maio de 2016. Os responsáveis pelos pacientes que chegaram à instituição nesse período responderam uma ficha sociodemográfica, abarcando dados sobre a criança e seu contexto, e o Child Behavior Checklist (CBCL), versão de 1½ a 5 anos de idade. Incluíram-se no estudo todos os bebês triados na clínica-escola e suas respectivas famílias (n=25).
RESULTADOS: Grande parte dos pacientes cujas famílias procuraram atendimento já tinham completado 2 anos de idade (92%), e pouco mais da metade desses bebês residiam com ambos os pais (52%). Profissionais da área da saúde foram a principal fonte de encaminhamento (44%), seguidos das famílias dos bebês (28%) e das escolas que frequentam (24%). Os motivos de busca para atendimento mais encontrados foram comportamento agressivo (36%), problemas de atenção (20%) e ansiedade/depressão (16%). A partir dos resultados do CBCL, identificou-se que 48% dos bebês apresentaram escore clínico em sua média total, 44% apresentaram escore clínico para problemas internalizantes e 36% para problemas externalizantes.
CONCLUSÃO: Ressalta-se a necessidade de popularizar os conhecimentos acerca da saúde mental dos bebês.

Descritores: Psicoterapia psicodinâmica. Sinais e sintomas. Pacientes ambulatoriais.

Abstract

OBJECTIVE: To describe the demographic and clinical profile of babies from zero to 36 months old assisted in a mental health school-clinic in Porto Alegre.
METHOD: A documentary research with the clinical records of patients, assisted from May 2009 to May 2016, was performed. Those responsible for the children, who sought the institution during this period, answered a demographic form, covering aspects of the child and its context, as well as the Child Behavior Checklist 1.5-5 (CBCL/1.5-5). All the babies screened in the school-clinic and their respective families (n=25) were included in this study.
RESULTS: A great quantity of patients whose families sought treatment were already two years old (92%), and more than half of them lived with both their parents (52%). Health professionals were the main referral source (44%), followed by the babies' families (28%) and the schools they attended (24%). The most common reported complaints were regarding aggressive behavior (36%), attention problems (20%) and anxiety/depression (16%). According to the CBCL results, it was identified that 48% of the babies presented a clinical score for Total Problems, while 44% had clinical ratings for internalizing problems and 36% had clinical ratings for externalizing problems.
CONCLUSION: The need to highlight and popularize the knowledge on babies' mental health.

Keywords: Psychodynamic psychotherapy. Signs and symptoms. Outpatients.

 

 

INTRODUÇÃO

Os três primeiros anos de vida são fundamentais para o desenvolvimento posterior do indivíduo, sendo uma fase importante para a promoção de saúde mental1,2. Diante disso, estudos alertam sobre a significativa persistência das dificuldades apresentadas nesse período, contrariando a ideia de que seriam apenas transitórias2,3,4,5. Nesse sentido, identificar e intervir nas dificuldades observadas nos bebês e suas famílias o quanto antes pode evitar que comportamentos e patologias estruturem-se, sendo a psicoterapia pais-bebê uma das modalidades de intervenção disponíveis6. É indicada para bebês que apresentam problemas de saúde mental ou que estão em risco devido a situações adversas, como eventos traumáticos ou doença mental dos pais7. Objetiva restaurar o curso normativo do desenvolvimento do bebê e da relação com seus cuidadores1.

Para compreender os sintomas dos bebês, deve-se considerar o ambiente que os cerca, principalmente o familiar1,8. Nos últimos anos, por exemplo, nota-se um aumento no número de divórcios e de famílias monoparentais9,10. Pesquisas que caracterizam as crianças em atendimento psicológico em clínicas-escola no país refletem essa realidade: 51,8% das crianças de até 4 anos e 5 meses não residiam com ambos os pais na amostra de Raskin e colaboradores11, índice próximo ao de outra pesquisa com crianças de dois a 12 anos (47%)12.

Conhecer fatores protetores e de risco possibilita que estudos tentem predizer o aparecimento e a estabilidade de sintomas2,10,14, ponderando que variáveis do contexto familiar podem ser tanto fatores de risco quanto protetores, dependendo de suas características, da afetividade e da qualidade dos vínculos entre a criança e seus cuidadores8,15. A qualidade da relação entre o casal, por exemplo, é um fator protetor para enfrentar as mudanças acarretadas pela transição à parentalidade e a chegada de um bebê13, enquanto os conflitos são um obstáculo, além de fatores de risco para o surgimento de distúrbios no relacionamento pais-bebê5.

Investiga-se, também, a escolaridade dos pais5,16,17 e sugere-se que, quanto maior sua escolaridade, menores são os fatores de risco aos filhos16. Pesquisas com bebês apontam que elevados níveis de escolaridade materna são fatores protetores para o aparecimento de sintomas psíquicos aos 2 anos de idade17, enquanto baixos níveis representam risco para distúrbios no relacionamento entre pais e bebês de 17 a 19 meses5.

Outro fator sociodemográfico a ser ponderado é a renda familiar. Dificuldades financeiras costumam gerar estresse na dupla parental, o que, por sua vez, interfere no relacionamento com o filho8. A baixa renda familiar também prediz o aparecimento de sintomas em bebês17. De forma semelhante, uma associação significativa entre aumento na renda e redução de problemas comportamentais foi encontrada ao avaliar-se bebês aos 18 e 36 meses18.

Quanto ao atendimento psicológico de bebês, além de dados sociodemográficos, cabe analisar a fonte de encaminhamento para psicoterapia. As escolas costumam ser responsáveis por derivar a maior parte das crianças10,12,19. Seu papel também é importante nos casos de pré-escolares e bebês11. Profissionais da saúde, como pediatras3,20 e psicólogos11, igualmente exercem tal função. Por acompanharem bebês periodicamente, pediatras ocupam posição privilegiada na detecção de problemas comportamentais. Sua avaliação atenta pode contribuir para a identificação dos primeiros sinais de sofrimento, bem como informar aos pais que aspectos comportamentais podem ser pauta das consultas pediátricas3,20. Chama atenção que a busca por iniciativa dos pais não está entre as principais fontes11,12,19, com índices que variam entre 9,3%19 a 25%12 em amostras nacionais.

Quanto ao adoecimento psíquico dos bebês, identificam-se estudos que almejam investigar sua sintomatologia2,5,17,21,22,23,24,25,26,27,28. Destaca-se uma pesquisa que avaliou 19.850 crianças entre 18 meses a 5 anos em 24 sociedades com o objetivo de comparar os resultados obtidos através do Child Behavior Checklist (CBCL) entre as diferentes culturas. Verificou-se que os meninos apresentaram escores de problemas totais sutilmente mais altos do que as meninas. O mesmo ocorreu com as crianças mais novas, que se mostraram ligeiramente mais sintomáticas do que as mais velhas24.

O CBCL também foi empregado em estudos de prevalência em amostras não clínicas17,22,28,29. Em Taiwan, 645 crianças de 2 a 5 anos foram avaliadas e constatou-se que 25,4% delas apresentaram escores totais considerados clínicos28. Já na Austrália, avaliaram-se bebês aos 2 anos (n=1.707) e percebeu-se que apresentaram mais problemas externalizantes (6,9%) em oposição aos internalizantes (4,5%)17. Crianças entre 24 e 48 meses participaram de um estudo americano, sendo 103 delas selecionadas em serviços de saúde mental e 110 nas comunidades onde tais centros localizavam-se: 20,9% apresentaram escore clínico para sintomas externalizantes e 16,4% para internalizantes29.

Identificam-se, também, estudos realizados exclusivamente com bebês2,25,26. Na Holanda, por exemplo, compararam-se os comportamentos externalizantes de bebês de 24 e 36 meses com os apresentados por bebês de 12 meses. Constatou-se que tais comportamentos eram menos proeminentes nos bebês de 12 meses26. Bebês de 18 meses foram avaliados na Lituânia (n=237): encontrou-se um índice de 9,9% de escore clínico na categoria problemas totais2. Conhecer a prevalência de psicopatologias em bebês de 18 meses na Dinamarca foi o objetivo da pesquisa de Skovgaard e colegas25. Para tanto, fez-se uma revisão dos escassos estudos nesse âmbito e encontraram-se índices variando de 10% a 15%. Como resultado de sua pesquisa empírica, os autores descobriram que 16% a 18% dos bebês avaliados (n=237) receberam um diagnóstico pelo menos conforme o manual Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental of Infancy and Early Childhood (DC 0-3)30. O mesmo é dirigido aos três primeiros anos de vida e é referência na avaliação de bebês21,23,27.

Amostras clínicas provenientes de centros de saúde mental foram alvo de pesquisas que empregaram o mesmo manual para descrever os diagnósticos de bebês21,23,27. Na França, 102 bebês menores de 1 ano foram avaliados: 76% receberam um diagnóstico do eixo I, sendo transtorno de ansiedade o mais frequente, e 25% manifestaram distúrbios de relacionamento27. Na Escandinávia, 138 crianças com menos de 3 anos e 11 meses participaram de um estudo: o principal diagnóstico recebido por aquelas menores de 24 meses foi problemas regulatórios. As que tinham entre 24 e 35 meses apresentaram distúrbios afetivos e problemas regulatórios em sua maioria23.

Estudos acerca da saúde mental dos bebês estão em expansão2, mas, no contexto nacional, ainda são escassas as pesquisas epidemiológicas que se dedicam à saúde mental de crianças, sendo que bebês não costumam ser incluídos31,32. Já nos estudos de caracterização de crianças atendidas em clínicas-escola, por vezes observa-se sua inserção11,19,33. Ao analisar informações de 2.106 crianças que ingressaram em duas instituições entre 1979 a 2007, descobriu-se que 4,3% delas tinham até 3 anos e 11 meses19. Outro estudo incluiu as 77 crianças menores de 4 anos e 5 meses triadas em um período de dez anos. A maioria apresentava entre 2 anos e 6 meses a 3 anos e 5 meses (67,5%), sendo que cinco (6,5%) tinham até 1 ano e 5 meses11. Em uma amostra de 103 crianças entre 2 e 6 anos, verificou-se que 33% delas tinham menos de 3 anos. A faixa de maior concentração foi entre os 4 e 5 anos33.

Nesses estudos, havia mais meninos do que meninas em atendimento11,19,33, assim como apontam outras pesquisas com crianças21,27,34, no entanto, observa-se um aumento do número de meninas9,19. Esse predomínio varia entre 53% a 89% nas clínicas-escola brasileiras34.

Apesar da existência de problemas relacionados à saúde mental em bebês e de tratamentos efetivos, parece haver resistência a buscar auxílio profissional, como indicam Ellingson e colegas20: dentre crianças de 11 a 39 meses que manifestavam problemas de comportamento, somente os responsáveis por 17,7% delas haviam conversado sobre isso com algum profissional. Um possível sentimento de culpa dos pais e a crença de que os sintomas nessa época da vida são transitórios influenciam sua decisão de procurar ajuda3,23. Ademais, a infância ainda é vista como um período de felicidade por alguns, o que justifica parte da dificuldade de perceber o adoecimento psíquico, especialmente o dos bebês3. Há, também, as dificuldades parentais de identificar alterações no desenvolvimento dos filhos20, até porque, às vezes, a diferença entre comportamentos típicos e desviantes em uma mesma faixa etária é questão de intensidade24. O desconhecimento acerca da existência de serviços voltados a intervenções precoces é outro fator a ser mencionado3.

Sugere-se que o principal motivador para que pais conversem sobre os sintomas de seus bebês com um profissional seja sua preocupação acerca do comportamento deles. Logo, conhecer o que é motivo de apreensão a respeito da saúde mental de seus filhos e como os percebem é primordial a fim de ampliar os encaminhamentos para psicoterapia20. Essa percepção é diferente entre os pais devido a sua subjetividade35, à relação estabelecida com a criança23,35, ao tempo que passam juntos, a questões pertinentes à conjugalidade35 e à escolaridade dos pais33. Como tendem a buscar auxílio ao constatarem que estão com dificuldades de lidar com os filhos, essa consciência representa um fator de proteção à criança23.

Os problemas externalizantes costumam ser mais frequentemente percebidos pelos pais, em comparação aos internalizantes, pelo incômodo que geram8,18,19,23,33,34. Por isso, crianças com tais sintomas tendem a ser levadas para atendimento antes33. Quanto às crianças com sintomas internalizantes, pais com maior escolaridade geralmente notam seus problemas mais facilmente33. Nas amostras de clínicas-escola brasileiras, o comportamento agressivo figura como principal queixa alegada pelos pais11,19,33,34, sendo que problemas de atenção e ansiedade/depressão também aparecem frequentemente19,33.

Quanto aos sintomas detectados pelos profissionais responsáveis pelos atendimentos das crianças nas clínicas-escola, predominam os problemas externalizantes9,19,33,34, apesar de haver certa divergência. Borsa e colaboradores14, por exemplo, avaliaram 140 escolares com idade média de 10 anos e identificaram a hegemonia de comportamentos internalizantes. Através do CBCL, 103 crianças entre 2 e 6 anos foram avaliadas: o comportamento agressivo foi considerado clínico em 69,5% da amostra, seguido de ansiedade e depressão (66%) e emocionalmente reativo (65,6%)33.

Alguns estudos de prevalência em amostras não clínicas também identificaram a preponderância de sintomas internalizantes22,28. Na pesquisa de Wu e colegas28, escores clínicos para esses problemas foram obtidos por 25,1% das crianças em oposição a 11,2%. Queixas somáticas (14,9%), retraimento (13,5%) e problemas de sono (8,5%) foram os mais comuns, seguidos por ansiedade/depressão (7,6%), emocionalmente reativo (7%), comportamento agressivo (4,2%) e problemas de atenção (2,5%). Das 512 crianças de 4 a 6 anos avaliadas na Sérvia, os índices de escores clínicos foram de 17% para problemas internalizantes e 14,2% para externalizantes, sendo que o retraimento foi o mais prevalente (9,3%), seguido por problemas de atenção (5,3%), emocionalmente reativo (5,1%) e ansiedade/depressão (4,9%)22. Destaca-se que a presença de ambos os tipos de sintomas varia nas diversas sociedades24.

Pela relevância do tema, aponta-se a necessidade de mais pesquisas e investimentos dirigidos à psicopatologia e ao atendimento de bebês2, sendo fundamental investigar e comparar resultados oriundos de pesquisas com essa faixa etária27, ampliando e divulgando o conhecimento. Nesse sentido, o presente estudo objetiva descrever o perfil sociodemográfico e clínico de bebês de zero a 36 meses que foram levados por seus pais ou responsáveis para psicoterapia em uma clínica-escola de Porto Alegre. A partir dessas informações, pretende-se conhecer as características dessa amostra e, assim, pensar sobre a rede de encaminhamentos e apontar direções para novos estudos. Investigações como essas podem ajudar no processo de indicação para psicoterapia, na organização dos serviços e no treinamento de profissionais para melhorar o atendimento9,34. Outro benefício é colaborar com o preenchimento de uma lacuna existente, pois grande parte dos estudos sobre saúde mental de bebês baseia-se em amostras provenientes de países desenvolvidos36.


MÉTODO

Utilizou-se o referencial metodológico da pesquisa documental, quantitativa-descritiva e retrospectiva37. A coleta de dados compreendeu os registros dos atendimentos psicoterápicos realizados no ambulatório do Contemporâneo - Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade (CIPT) entre maio de 2009 e maio 2016. Essa clínica-escola, localizada em Porto Alegre, oferece cursos de formação em psicoterapia psicanalítica e possui um ambulatório de atendimento de variadas especialidades.


PARTICIPANTES

A amostra foi composta por todos os pacientes entre zero e 36 meses levados para atendimento psicoterápico entre maio de 2009 a maio de 2016. No presente estudo, define-se bebê como a criança pertencente a essa faixa etária. Os responsáveis por todos eles concordaram que os dados relativos aos atendimentos fossem utilizados para fins de ensino e pesquisa, assinando o "Termo de consentimento livre e esclarecido".


INSTRUMENTOS

Utilizaram-se três instrumentos para avaliação das características sociodemográficas e clínicas dos bebês:

1. Ficha de dados sociodemográficos: empregada para coleta e registro das informações sociodemográficas de todos os pacientes que buscam atendimento na clínica-escola. Os dados selecionados para esse estudo foram: sexo, idade do paciente, escolaridade do pai e da mãe do paciente, com quem o paciente residia, frequência à escola e renda familiar.

2. Ficha de triagem: trata-se de um protocolo construído e utilizado no CIPT que é preenchido pelo psicólogo (triador) na primeira entrevista com o paciente e/ou seu responsável. Esse roteiro busca conhecer melhor as especificidades clínicas do paciente e sua família. As variáveis de interesse utilizadas nesse estudo foram: fonte de encaminhamento e motivo de consulta referido pela família. Após relato verbal dos responsáveis pelo paciente sobre o motivo de consulta, o triador categorizava a resposta que melhor refletia o motivo da consulta de acordo com as seguintes opções: 1) Ansiedade/Depressão; 2) Retraimento/Depressão; 3) Queixas somáticas; 4) Problemas de relacionamento; 5) Problemas de pensamento; 6) Problemas de atenção; 7) Comportamento opositor/desafiador/delinquente; 8) Comportamento agressivo; 9) Problemas de aprendizagem.

3. Child Behavior Checklist (CBCL): Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência elaborado por Achenbach38, validado e adaptado para o português brasileiro por Bordin, Mari e Caeiro40. Trata-se de um instrumento validado internacionalmente e utilizado para investigar manifestações clínicas na infância e adolescência. É um questionário estruturado que avalia competência social e problemas de comportamento em indivíduos de 1 ano e 6 meses até 5 anos, a partir de informações fornecidas pelos pais, utilizando critérios do CID-10. Divide-se em duas escalas: sintomas e problemas internalizantes e externalizantes. Neste estudo, o CBCL será empregado para avaliação de alterações sintomáticas e comportamentais do bebê.

Cada paciente é avaliado no seguinte conjunto de sintomas: emocionalmente reativo, ansiedade/ depressão, queixas somáticas, retraimento, problemas de sono, problemas de atenção e comportamento agressivo. Os resultados do instrumento indicam a média do paciente em cada um deles, bem como nas escalas problemas externalizantes e internalizantes. A classificação do instrumento é: clínico (apresenta dificuldades), limítrofe (média do paciente está no ponto de corte entre as duas categorias) e não clínico (não apresenta dificuldades).


PROCEDIMENTOS DE COLETA E ANÁLISE DOS DADOS

Na primeira etapa da entrevista de triagem, os responsáveis foram convidados a preencher a ficha de dados sociodemográficos e o CBCL referente ao bebê. Após, realizou-se uma entrevista inicial conduzida por um psicólogo especializado em triagens, para avaliar a indicação de tratamento e fazer o encaminhamento. Os dados levantados foram coletados através de consulta direta aos prontuários. As variáveis de interesse foram analisadas em termos de frequência, médias e porcentagem, utilizando-se de procedimentos de estatística descritiva, por meio do programa estatístico SPSS (Statistical Program for Social Sciences), versão 23.0.


RESULTADOS

De maio de 2009 a maio de 2016, 1.895 crianças e adolescentes foram levados para atendimento psicológico no CIPT. Destes, apenas 1,32% (n=25) tinham idades entre zero e 36 meses. Considerando o total de pacientes atendidos, observa-se que é baixo o número de bebês que chegam nessa instituição.

Na amostra deste estudo (n=25), nota-se um predomínio do sexo masculino (80%). Quanto à idade, os pacientes foram agrupados em seis faixas etárias, divididas de três em três meses, pois nesse período do desenvolvimento as mudanças ocorrem de forma mais rápida do que em outros momentos do ciclo vital6,23,30. Nenhum paciente tinha menos de 16 meses. As faixas foram: 16 a 18 meses (4%), 22 a 24 meses (4%), 25 a 27 meses (24%), 28 a 30 meses (24%), 31 a 33 meses (28%) e 34 a 36 meses (16%). As mães dos pacientes tinham média de idade de 31,5 (DP= 5,5) anos e os pais média de 34,1 (DP=6,9).

Com relação à variável escolaridade, 72% já frequentavam escolas de Educação Infantil. Quanto às mães, observa-se que 48% delas estava cursando ou havia concluído o Ensino Superior, 4% um curso técnico, 36% o Ensino Médio e apenas 8% tinha somente o Ensino Fundamental completo. Não houve registro dessa informação em um caso (4%). Em relação aos pais, 28% cursavam ou tinham concluído o Ensino Superior, 44% o Ensino Médio e 4% o Ensino Fundamental. Em 24% dos casos, a escolaridade do pai não foi informada.

Metade (52%) dos pacientes residia com ambos os pais, 32% somente com a mãe, 8% com mãe e padrasto, 4% com o pai e também 4% com tios. Todos eram oriundos de Porto Alegre ou região metropolitana.

Quanto à média de renda das famílias, 40% recebia de dois a três salários mínimos (SM), 28% de quatro a seis SM, 16% até um SM, 8% de sete a dez SM e 4% mais de dez SM. Encontramos omissão da informação da renda em 4% dos casos.

A busca por atendimento foi indicada por profissionais da área da saúde em 44% dos casos, sendo divididos em 28% por médicos e 16% por psicólogos. O segundo grupo de encaminhamento é o familiar, formado por 28% dos casos, sendo que em 16% o responsável pelo bebê foi quem tomou a iniciativa de buscar ajuda. A escola encaminhou as crianças em 24% e 4% foram encaminhados por outros.

Os principais motivos de consulta relatados pelos responsáveis dos pacientes foram comportamento agressivo em 36% dos casos e problemas de atenção e agitação em 20% dos bebês (Tabela 1). Os resultados dos CBCL preenchidos pelos responsáveis estão descritos na Tabela 2. Salienta-se que 44% dos casos obtiveram escore clínico para problemas internalizantes e 36% para problemas externalizantes.






DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

No presente estudo, destaca-se que 25 bebês chegaram para atendimento psicológico, 1,32% do total de crianças e adolescentes na instituição. Revisões de prontuários de clínicas-escola localizadas na mesma cidade encontraram índices próximos, considerando as idades abarcadas11,19,33. Questionam-se as razões disso, tendo em vista os dados de prevalência sobre a saúde mental dos bebês, que variam de 10% a 18%25 e a existência de psicoterapias efetivas20. A literatura aponta que o sentimento de culpa parental dificulta a busca por ajuda3,23 e, tratando-se de bebês, pode-se levantar a hipótese de que esse sentimento seja ainda mais intenso, possivelmente pela fantasia de não serem bons pais. O desconhecimento sobre o desenvolvimento emocional dos bebês e a existência de serviços dedicados a essa população merecem referência3,20, o que aponta para a urgente necessidade de popularizar os conhecimentos oriundos dessa área.

Sobre a idade dos bebês, chama atenção que nenhum tinha menos de 16 meses, o que não significa ausência de patologias nessa faixa etária23,27. Além da culpa e da falta de conhecimento, uma crença de que os sintomas infantis são transitórios3,23 talvez explique, em parte, o fato de 76% dos bebês que compõem a presente amostra ter entre 25 e 33 meses. É possível que os sintomas houvessem sido identificados anteriormente, mas estivessem sob observação dos pais. Seria interessante que ajuda profissional fosse solicitada mesmo perante a dúvida, por prevenção. Outra hipótese pode ser formulada a partir dos achados de van Zeijl e colaboradores26: bebês de 12 meses apresentam menos comportamentos externalizantes considerados clínicos do que bebês de 24 e 36 meses. Esse tipo de sintoma é um importante propulsor para a busca por atendimento por ser mais facilmente percebido8,18,19,23,33,34. Como parecem manifestar-se mais intensamente em bebês maiores, pode-se entender o fato de apenas dois bebês da amostra terem menos de 24 meses a partir dessa informação.

O predomínio de meninos na amostra (80%) - dado consonante com outros estudos11,19,21,27,33,34 - também pode estar associado ao tipo de sintoma. Apesar de divergências na literatura, os problemas externalizantes parecem mais comuns entre os meninos24,25,28, o que pode explicar o fato de a ampla maioria dos bebês e das crianças em atendimento ser do sexo masculino. Entretanto, tal dado precisa ser interpretado com cautela, pois meninos também exibem sintomas internalizantes e meninas problemas de comportamento externalizantes.

Quanto à fonte de encaminhamento para psicoterapia, os profissionais da saúde destacam-se neste e em outros estudos11,12,19. Como os pediatras observam os bebês periodicamente3,20, com um olhar atento e treinado, podem ser os primeiros a identificar dificuldades. Nesse sentido, é mister que as equipes dedicadas à saúde mental dos bebês unam-se a eles, divulguem e troquem informações e aprimorem as redes de encaminhamento. Ademais, sugere-se que trocas de experiências sobre como indicar psicoterapia sejam necessárias, tendo em vista as já citadas resistências parentais.

Escolas foram responsáveis por encaminhar 24% da amostra, um número expressivo, pois nem todos os bebês frequentavam-nas, mas consonante com a literatura nacional10,12,19. Verificou-se que 72% dos bebês estavam matriculados em escolas. A presença constante de profissionais conhecedores de desenvolvimento infantil, como pedagogos, psicopedagogos e psicólogos nessas instituições, pode auxiliar na detecção de dificuldades incipientes. Assim, destaca-se a necessidade de qualificá-los a identificar possíveis sintomas e a refletir sobre as formas mais adequadas de lidar com os pais e seus bebês nesses casos.

Psicólogos sugeriram atendimento para 16% da amostra, mesmo índice de pais/responsáveis que procuraram auxílio por iniciativa própria, número superior ao encontrado em outro estudo com crianças pequenas (7,8%)11. Conhecer esses adultos e com o que estavam preocupados são questões pertinentes a serem pontuadas, pois tais aspectos refletem na decisão de consultar ou não20,23,35. A escolaridade dos pais é outra variável atuante33 e, assim como a renda familiar, está associada a menor risco de aparecimento de sintomas nos bebês8,18,39. Portanto, conforme a literatura, tem-se que pais com maior escolaridade e renda, pelo acesso à informação e ao conhecimento que possuem, conseguiriam identificar dificuldades de seus bebês, saberiam onde buscar ajuda e o fariam por iniciativa própria, o que não se confirmou no presente estudo. Nessa amostra, 48% das mães possuem Ensino Superior, mas apenas 16% dos pais buscaram o ambulatório por iniciativa própria. Como hipótese, tem-se que fatores sociodemográficos influenciam, mas, sozinhos, não são determinantes para a busca de ajuda.

O fato de 48% dos bebês desta amostra não residirem com ambos os pais chama atenção, índice semelhante (51,8%) ao encontrado por Raskin e colaboradores11. No presente estudo, não se tem informações sobre as gestações terem sido planejadas ou não, assim como se os pais constituíam um casal e que tipo de relação mantinham antes, durante e depois da gestação a fim de entender esse dado. A literatura indica que uma parte significativa de rupturas familiares ocorre durante a gestação e os três primeiros anos de vida dos bebês, afinal, esse período de transição é crítico pelas mudanças que acarreta13. Já que a forma como o casal atravessa-o impacta os bebês5, sustenta-se que preparar os casais para essas transformações é um importante trabalho preventivo a ser realizado, pois, se estiverem funcionando de modo saudável, o apoio mútuo facilitará a superação das dificuldades ocasionadas pela chegada do bebê.

Sobre as causas que motivaram os pais/responsáveis a procurar psicoterapia, destaca-se o comportamento agressivo (36%), resultado consonante com outros estudos nacionais11,19,33,34. Na sequência, estão problemas de atenção/agitação (20%) e ansiedade/depressão (16%) - proeminentes em outras clínicas-escola também19. Problemas externalizantes foram os mais citados na entrevista inicial, o que é coerente com a literatura8,18,19,23,33,34. Pelo incômodo que causam, tendem a ser percebidos mais comumente tanto pelos profissionais da saúde e da educação quanto pelos pais, levando-os a superar suas resistências e pedir auxílio. Imagina-se que essa busca nem sempre esteja atrelada à percepção do sofrimento psíquico do bebê, mas sim a uma tentativa de sanar uma dificuldade de lidar com ele.

Em oposição, problemas internalizantes não perturbam o ambiente diretamente, logo, são de mais sutil percepção. Adultos com maior escolaridade costumam identificá-los mais facilmente33, por isso sugere-se que possuir conhecimentos sobre desenvolvimento infantil exerce papel importante na sua identificação. Novamente, salienta-se, portanto, ser mister popularizar os saberes científicos acerca da saúde mental dos bebês. Assim, problemas externalizantes poderiam ser vistos como indicativos de sofrimento - o que, por sua vez, poderia aumentar a tolerância do ambiente ao lidar com eles - e os problemas internalizantes seriam mais facilmente reconhecidos. A consequência esperada seria o aumento dos atendimentos.

É fundamental que ambos os tipos de sintomas sejam reconhecidos, investigados e tratados considerando sua incidência em bebês2,17,28,29. Os resultados desta amostra sustentam tal afirmativa: apesar de os pais queixarem-se de problemas externalizantes em sua maioria, os bebês apresentaram mais frequentemente problemas internalizantes (36% e 44%, respectivamente) conforme o CBCL. Assim, apoia-se a ideia que problemas externalizantes são mais claramente passíveis de identificação e destaca-se a necessidade de capacitar profissionais e pais a reconhecer problemas internalizantes, uma vez que são mais difíceis de serem notados. Ademais, com base em tais achados, ressalta-se que o fato de a hegemonia nas clínicas-escola ser de problemas externalizantes9,19,34 não significa que o sintoma mais severo seja, de fato, desse tipo.

Quanto aos sintomas clínicos apresentados pela amostra atual, os quatro mais comuns foram comportamento agressivo, emocionalmente reativo, problemas de sono e retraimento (20% cada), sendo que a literatura refere uma variabilidade da sintomatologia nos primeiros anos de vida24,28,33. A prevalência e a amplitude dos sintomas apresentados pelos bebês, portanto, reforçam a necessidade de que o tema siga sob investigação, principalmente no âmbito nacional. Enfatiza-se, ainda, a necessidade de informar à população sobre o desenvolvimento emocional dos bebês - tanto com relação aos aspectos saudáveis quanto psicopatológicos.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo traçou o perfil dos bebês levados para atendimento psicológico, tema ainda insuficientemente debatido na literatura nacional. São escassas as pesquisas de caracterização que tratam, especificamente, de menores de 36 meses, apesar de sua importância para conhecer os sintomas e as famílias dos bebês. Assim, se poderia pensar em estratégias efetivas de divulgação de conhecimentos sobre saúde mental de bebês e informar a população - principalmente os pais - da existência de tratamentos voltados para essa faixa etária. Com isso, almeja-se ampliar o número de bebês em atendimento. Da mesma forma, estudos nacionais de prevalência de sintomas psicológicos em bebês também contribuiriam para reforçar a importância do tema.

Talvez, dificuldades de conduzir avaliações padronizadas com essa população expliquem, em parte, a escassez de investigações acerca da saúde mental dos bebês. Esse aspecto, inclusive, pode ser considerado uma limitação do presente estudo: o instrumento utilizado avalia bebês com idade superior a 1 ano e 6 meses. Caso houvesse algum mais novo na amostra, nenhum instrumento teria sido aplicado no momento de seu ingresso na instituição. Instrumentos autoaplicáveis que avaliem manifestações clínicas em bebês necessitam seguir sendo estudados em amostras nacionais. O fato de a pesquisa ter sido realizada em uma única instituição também é uma limitação, pois a possibilidade de comparar os resultados expostos com dados atuais de outros ambulatórios colaboraria com a expansão de conhecimentos na área. Por fim, cita-se como limitação a dificuldade de melhor discutir o índice de bebês que não residiam com ambos os pais (48%) devido à falta de informação sobre quando ocorreu a ruptura do relacionamento do casal parental.

Como indicação para futuros estudos, sugere-se que a percepção de psicoterapeutas acerca da sintomatologia dos bebês seja inserida e comparada com a dos pais. Os últimos são fundamentais tanto para iniciar a psicoterapia quanto para mantê-la e, por isso, conhecer como entendem o sofrimento de seu bebê é relevante. Nesse sentido, uma possibilidade seria observar a principal queixa relatada por cada um e os resultados do CBCL. Ademais, poder-se-ia investigar que fatores os motivam a buscar atendimento e qual o perfil dos pais (variáveis sociodemográficas e clínicas) que os fazem por iniciativa própria, por indicação de profissional da saúde ou da escola. Por fim, indica-se acompanhar os processos e resultados das psicoterapias desses pacientes.


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1. Psicóloga, especialista em Teoria Psicanalítica e as Psicoterapias da Infância e Adolescência, Idade Adulta e Psicanálise das Configurações Vinculares (Contemporâneo), mestranda em Psicologia Clínica (UNISINOS), Porto Alegre/RS, Brasil
2. Psicóloga (PUCRS), especialista em Teoria Psicanalítica e as Psicoterapias da Infância e Adolescência (Contemporâneo), Porto Alegre/RS, Brasil
3. Psicóloga, especialista em Teoria Psicanalítica e as Psicoterapias da Infância e Adolescência e Idade Adulta (Contemporâneo), mestre em Psicologia Clínica (UNISINOS) e doutoranda em Psicologia Clínica (UNISINOS), Porto Alegre/RS, Brasil
4. Psicólogo (PUCRS), mestrando em Psicologia Clínica (UNISINOS)
5. Psicóloga, especialista em Teoria Psicanalítica e as Psicoterapias da Infância e Adolescência e Idade Adulta (Contemporâneo), mestre em Ciências Médicas: Psiquiatria (UFRGS) e doutoranda em Ciências Médicas: Psiquiatria (UFRGS), Porto Alegre/RS, Brasil

Instituições: Contemporâneo - Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade, Porto Alegre/RS
Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS), São Leopoldo/RS
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre/RS

Correspondência
Karina Recktenvald
Avenida Iguaçu, 418/1001 - Bairro Petrópolis
90470-430 Porto Alegre, RS, Brasil
karinareck@gmail.com

Submetido em: 07/12/2016
Aceito em: 06/03/2017

Suporte financeiro: CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior.

Conflito de interesse: Declaramos que o presente estudo não é atravessado por nenhum conflito de interesse.

 

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