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Revista Brasileira de Psicoteratia

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Rev. bras. psicoter. 2018; 20(1):19-35



Artigo Original

Fatores associados à percepção de aliança terapêutica por pacientes em psicoterapia psicanalítica

Factors associated with patient's perception of therapeutic alliance in psychoanalytic psychotherapy

Camila Piva da Costaa; Camila Pereira Alvesb; Cláudio Laks Eizirikc

Resumo

A percepção do paciente sobre a relação com seu psicoterapeuta é determinante para a sua permanência em tratamento e para o sucesso da psicoterapia. Estabelecer preditores de aliança terapêutica pode ter o potencial de auxiliar os psicoterapeutas a utilizar formas de intervenção durante as fases iniciais do tratamento. O objetivo do estudo foi investigar a associação entre fatores sócio-demográficos e clínicos do paciente e do terapeuta e a forma como o paciente percebe a aliança terapêutica. Trata-se de um estudo transversal que avaliou a qualidade da aliança em pacientes adultos atendidos em psicoterapia psicanalítica em um ambulatório de saúde mental. A amostra foi constituída por 118 pacientes que chegaram até a quarta sessão de psicoterapia psicanalítica. Os resultados apontam para a influência da intensidade dos sintomas de psicoticismo e do gênero do paciente na percepção da aliança terapêutica.

Descritores: Psicoterapia Psicanalítica; Aliança Terapêutica; Fatores Sócio-demográficos e Clínicos; Preditores; Sintomas; Gênero.

Abstract

The patient's perception of the relationship with their therapist is determinant for their treatment adherence and for the success of psychotherapy. Establishing predictors of therapeutic alliance may potentially help psychotherapists to use forms of intervention during the early stages of treatment. This study aimed to investigate the association between socio-demographic and clinical factors of both patient and therapist and the way in which the patient perceives the therapeutic alliance. It is a cross-sectional study that evaluated the quality of the alliance in adult patients attended in psychoanalytic psychotherapy in a mental health outpatient clinic. The sample consisted of 118 patients who reached the fourth session of psychoanalytic psychotherapy. The results suggest that the intensity of psychoticism symptoms and patient gender influence the perception of the therapeutic alliance.

Keywords: Psychoanalytic Psychotherapy; Therapeutic Alliance; Socio-demographic and Clinical Factors; Predictors; Symptoms; Gender.

 

 

INTRODUÇÃO

A psicoterapia psicanalítica tem ampliado seu campo de investigação, buscando analisar variáveis do processo e dos resultados do tratamento. Nas últimas décadas, com o crescente refinamento da técnica psicanalítica, cada vez mais se incluem a mente do psicoterapeuta e o campo bipessoal que este constitui com o paciente como elementos centrais da investigação1. Portanto, a percepção do paciente sobre a relação com seu psicoterapeuta é essencial para a sua permanência em tratamento e para o sucesso da psicoterapia.

A aliança terapêutica é um conceito central no processo da psicoterapia psicanalítica2,3,4. Historicamente, a aliança terapêutica foi desenvolvida a fim captar o papel especial desempenhado pela relação pacientepsicoterapeuta: em 1912, Freud5 esboçou as primeiras referências a este modelo. Entre as décadas de 1930 e 1980, outros autores revisaram e expandiram o conceito de aliança6,7,8,9. A aliança terapêutica é entendida como a capacidade do paciente de estabelecer uma ligação de trabalho com o terapeuta, incluindo sua motivação em colaborar e sua capacidade de participar ativamente do processo8. É dependente dos laços afetivos do paciente com o terapeuta, do acordo mútuo nas tarefas objetivas e do papel do terapeuta como um ouvinte empático10,11.

Vários estudos têm demonstrado que a aliança terapêutica é o preditor mais sólido de resultados das psicoterapias tanto para as abordagens cognitivas, interpessoais, comportamentais quanto psicodinâmicas12,13,14,15,16,17,18,19,20. Presume-se que a qualidade da aliança é mais importante do que a orientação teórica da psicoterapia na predição de resultados positivos, constituindo-se um fator inegável e forte fator inespecifico que explica a mudança através das diferentes modalidades clínicas e abordagens teóricas.21 Apesar disso, pouco se identificou a respeito dos fatores que podem propiciar melhor aliança e se é possível trabalhar no desenvolvimento da mesma22,23,24.

Há indicações de que o estilo defensivo do paciente não influencia no estabelecimento da aliança terapêutica25,26. Os fatores positivamente associados descritos na literatura são a motivação do paciente, as expectativas deste antes de iniciar o tratamento27 e as características de abertura e de exploração nos terapeutas28. Os negativamente associados são a gravidade da sintomatologia dos pacientes29, a percepção pelo paciente de irritabilidade e frieza do terapeuta, a utilização precoce de interpretações30 e a contratransferência negativa31.

Considerando a incipiência de pesquisas que tratam das variáveis preditoras de aliança terapêutica, o objetivo do estudo é investigar fatores sócio-demográficos e clínicos que possam se associar a qualidade aliança.


MÉTODO

Delineamento do estudo

Trata-se de estudo transversal realizado em ambulatório de saúde mental no sul do Brasil (Contemporâneo - Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade). O ambulatório integra uma instituição de ensino que forma psicoterapeutas psicanalíticos em uma especialização de três anos. Os atendimentos têm término aberto e os honorários e frequência das sessões são estipuladas entre cada terapeuta e paciente nas primeiras sessões. A partir de uma amostra de sessões realizadas neste ambulatório, concluiu-se que os psicoterapeutas desta instituição parecem aderir à técnica da psicoterapia psicanalítica em suas intervenções32.

Participantes

Participaram do estudo 118 pacientes adultos (entre 18 e 59 anos) que iniciaram psicoterapia psicanalítica. Assim, foram incluídos pacientes que permaneceram em atendimento até a quarta sessão, concordaram em participar do estudo e que assinaram o TCLE. Foram incluídos todos os terapeutas que concordaram previamente em participar da pesquisa de forma que todas as variáveis sócio-demográficas e clínicas dos terapeutas estivessem representadas na amostra (idade, sexo, experiência do terapeuta).

instrumentos

Questionário sócio-demográfico e clínico - Os dados relatados pelo paciente foram obtidos a partir da ficha de contato inicial que os pacientes preenchem ao ingressar na instituição e a partir dos registros dos profissionais que realizam as entrevistas iniciais. Os dados obtidos foram: sexo, idade, escolaridade e diagnóstico de acordo com a Classificação Internacional de Doenças - 10ª. Edição (CID-10)33. O diagnóstico foi formulado por profissionais especialistas em psicoterapia psicanalítica e treinados para a condução de entrevistas inicias.

Symptom Check-List-90-Revised (SCL-90-R) - Para avaliação do tipo e da gravidade da sintomatologia apresentada pelo paciente foram utilizadas as medidas de avaliação de sintomas aferidas pelo SCL-90-R. Compreende nove dimensões: Somatização, Obsessividade/Compulsividade, Sensibilidade Interpessoal, Depressão, Ansiedade, Hostilidade, Ansiedade Fóbica, Idéias Paranóides e Psicoticismo. Foi desenvolvido por Derogatis e Savitz34 e adaptado e validado para a população brasileira por Laloni35. O instrumento ainda fornece o Índice Global de Severidade (IGS), o Total de Sintomas Positivos (TSP) e o Índice de Distúrbio de Sintomas Positivos (IDSP), definido pela intensidade em que os sintomas pontuados estão presentes.

California Psychotherapy Alliance Scales (Calpas - P) - A Aliança Terapêutica foi avaliada pela Calpas - P (versão paciente), que foi desenvolvida por Marmar et al.36 A versão atual da Calpas - P (versão paciente) foi desenvolvida para medir quatro dimensões:


Escala de Avaliação do Compromisso do Paciente (PC): avalia o esforço do paciente em empreender uma mudança, boa vontade em fazer sacrifícios em relação ao tempo e ao dinheiro; visão da terapia como uma experiência importante; confiança na terapia e no terapeuta; participação na terapia apesar de momentos de sofrimento; compromisso de completar o processo terapêutico.

Escala de Avaliação da Capacidade de Trabalho do Paciente (PWC): auto-observar suas reações; explorar as contribuições para os problemas; experimentar emoções de forma modulada; trabalhar ativamente com as observações do terapeuta; aprofundar a exploração dos temas emergentes; trabalhar em direção à resolução dos problemas.

Escala de Avaliação da Compreensão e Envolvimento do Terapeuta (TUI): capacidade do terapeuta em entender o ponto de vista e o sofrimento do paciente; demonstrar aceitação do paciente sem julgamentos; dirigir-se ao ponto central de dificuldade do paciente; intervir com tato e no tempo certo; não usar de forma incorreta a terapia para suas necessidades; mostrar compromisso em ajudar o paciente a vencer os problemas.

Escala de Acordo de Trabalho e Estratégia (WSC): aborda a semelhança de objetivos do terapeuta e do paciente; o esforço conjunto; o entendimento de como uma pessoa pode ser ajudada; como pode se modificar na terapia; como a terapia deveria proceder.


A Calpas - P (versão paciente) foi traduzida para o português por Marcolino e Iacoponi37.

Coleta de dados

Os pacientes preencheram a ficha com os dados sócio-demográficos e o instrumento que avalia a sintomatologia (SCL-90-R) durante a entrevista de triagem. Após essa avaliação inicial os pacientes foram encaminhados para iniciar a psicoterapia. Após a quarta sessão, os pacientes responderam ao questionário de aliança terapêutica. Esse momento do tratamento foi eleito para a avaliação, pois pesquisando a aliança terapêutica na psicoterapia psicanalítica, a literatura considera que o período de avaliação teria duração de 2 a 4 sessões. Logo, entenderam que esse é o prazo necessário para o estabelecimento da aliança terapêutica e para o início da psicoterapia38.

Considerações Éticas

A fim de minimizar possíveis vieses no preenchimento dos questionários, as avaliações foram entregues pela equipe de pesquisa da instituição que foi previamente treinada a orientar os pacientes no preenchimento. O paciente recebeu um envelope contendo as instruções, o TCLE e o instrumento (Calpas-P). Assegurou-se ao paciente que o terapeuta não teria acesso as suas respostas, somente ao resultado final da pesquisa. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da UFRGS n 21447.

Análise estatística

Para a caracterização da amostra estudada foi utilizado o cálculo de frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas e a média e o desvio padrão para as variáveis continuas. Para algumas variáveis, como tempo de formação e tempo de experiência clinica foram utilizados a mediana e o intervalo interquartis por apresentarem distribuição assimétrica. Para avaliar associação das variáveis com as dimensões da aliança terapêutica foram utilizados a analise de variâncias (ANOVA), o teste T de Student e o coeficiente de correlação de Spermann. Foram considerados significativos os resultados com valor de p igual ou menor a 0,05. A análise estatística foi realizada através do programa SPSS versão 18.


RESULTADOS

A amostra final totalizou 118 pacientes e 37 terapeutas. Na tabela 1 está descrita a distribuição da amostra em relação às variáveis sócio-demográficas e clínicas dos pacientes e terapeutas.




A Tabela 2 descreve as associações entre as dimensões da aliança terapêutica e os fatores sócio-demográficos do paciente analisados neste estudo. Percebe-se que houve associação significativa entre sexo do paciente e a dimensão TUI.




A Tabela 3 mostra a associação entre a aliança e os fatores sócio-demográficos e clínicos do terapeuta.




A Tabela 4 demonstra a associação entre a aliança terapêutica e fatores sócio-demográficos da dupla:




A Tabela 5 demonstra a associação entre sintomas apresentados pelo paciente e aliança terapêutica.




A dimensão do SCL-90 que mostrou correlação com a aliança foi o psicoticismo. Apresentou uma correlação inversamente proporcional na dimensão de compromisso do paciente (PC). Pacientes com maior psicoticismo apresentaram menor grau de compromisso, e comprometimento com o processo de psicoterapia.


DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstram que, no início da psicoterapia, existe interferência do gênero e da gravidade dos sintomas do paciente na percepção da aliança terapêutica. Identificou-se que os pacientes homens percebem, em média, pior aliança na dimensão que se refere à compreensão e envolvimento do terapeuta, quando comparados a pacientes do sexo feminino. Esses dados podem indicar que homens tendem a considerar seus terapeutas com menor capacidade de entender seu ponto de vista e sofrimento, demonstrar aceitação sem julgamentos, dirigir-se ao ponto central de dificuldade, intervir com tato e no tempo certo, e mostrar real compromisso em ajudar e abater os problemas.

O percentual de homens que buscam psicoterapia ainda é pequeno se comparado ao de mulheres39,40. Um estudo do sul do Brasil constatou que 59,73% dos atendimentos são realizados por mulheres, comparado com os 34,92% dos homens41. Reconhece-se que os achados são comuns a outras regiões do Brasil42,43,44, em que as mulheres buscam mais espontaneamente atendimento psicológico44,45. Além disso, o sexo masculino é apontado como fator de risco para abandono de tratamento46,47. Os pacientes do sexo masculino tendem a procurar menos ajuda, abandonam mais seus tratamentos e parecem vincular-se menos com seus terapeutas. Esse achado torna relevante questionar a forma como os psicoterapeutas psicanalíticos realizam suas intervenções iniciais, a fim de estabelecer um melhor vínculo com essa população especifica. Considera-se ainda, que a menor procura de psicoterapia pelos homens já é um indicativo importante de resistência, levando em conta o resultado significativo na dimensão da aliança que avalia a percepção dos pacientes em relação ao envolvimento do terapeuta no processo.

Culturalmente, há uma tendência aparente dos homens a não demonstrarem comportamentos de busca de ajuda, apresentando maior restrição em sua emotividade e optando por intervenções mais objetivas (como medicamentos e terapia cognitivo comportamental). A psicoterapia psicanalítica envolve maior exploração das emoções39,48 o que pode fomentar resistências. Pode-se considerar que essas características masculinas e a menor aliança nessa dimensão (que inclui a forma como o paciente percebe seu terapeuta como capaz de ajudálo) podem se relacionar com a percepção do paciente quanto a capacidade empática do terapeuta, conforme descrita por vários autores49,50. A empatia providenciou um dos maiores canais de informação, possibilitando ao terapeuta avaliar o estado atual da aliança terapêutica e a qualidade da relação com o paciente. A falta de empatia entre paciente e terapeuta compromete o processo de aliança, o que é confirmado pelo achado de que medidas de aliança precoce estão significativamente correlacionadas com medidas de empatia, assim como o resultado da psicoterapia51,52,53.

Os sintomas de psicoticismo revelaram-se associados com menor aliança na dimensão do comprometimento com a psicoterapia. Outras pesquisas encontraram associação com a intensidade e severidade dos sintomas e o abandono de tratamento54,55, além de apoiarem a ideia de que o diagnóstico de esquizofrenia e outras psicoses também aumentam a probabilidade de abandono56,57. Pacientes com diagnóstico de esquizofrenia e transtornos esquizotípicos tendem a resistir para iniciar a psicoterapia e sustentar qualquer modalidade de tratamento. Além disso, a psicoterapia psicanalítica pode não ser a primeira opção de tratamento para esses casos, mesmo combinada com medicações, pois há estudos que mostram o efeito positivo da terapia cognitivo comportamental na redução de sintomas, melhorando discernimento e reduzindo o tempo de remissão58.

A condição de uma menor aliança no que se refere ao comprometimento do paciente em manter a psicoterapia pode estar relacionada com o fato de pacientes mais regressivos, com funcionamento primitivo, apresentarem um ego mais frágil, com mecanismos de defesa imaturos e apresentem maior resistência em se comprometer com um processo árduo e trabalhoso como a psicoterapia. É provável que necessitem de formas mais objetivas para conseguirem se engajar no tratamento59. Esses pacientes encontram-se em uma posição narcísica e demonstram menor capacidade de investir no outro, o que dificulta o comprometimento com psicoterapias que trabalham diretamente com as relações de objeto. Há ainda a possibilidade de que pacientes com sintomas de psicoticismo podem demorar mais tempo para estabelecer a aliança terapêutica, sendo necessários estudos prospectivos com estes pacientes para monitorar a evolução da aliança.

Os resultados apontam que pacientes do sexo masculino e com alto grau de psicoticismo são menos propensos a se vincularem com seus terapeutas. Em função disso, pode ser necessário que o terapeuta conheça os preditores de fraca percepção da aliança terapêutica e realize algumas modificações da técnica com o objetivo de conduzir com maior atenção o vínculo inicial. Há evidências de que terapeutas podem trabalhar para desenvolver alianças positivas com seus pacientes. Um estudo investigou um treinamento dirigido aos terapeutas para reforçar a aliança terapêutica com base na concordância sobre as tarefas, acordo em objetivos e vínculo terapêutico, propondo formas de maximizar o acordo explícito e contínuo do que a dupla deseja atingir com a psicoterapia. Os resultados globais desse estudo evidenciaram que o treinamento pode aprimorar as alianças e a qualidade de vida. O estabelecimento de um clima de cooperação e uma comunicação eficaz foram condutas do terapeuta que auxiliaram no desenvolvimento da aliança60.

Gomes26 também levanta a hipótese de que os terapeutas treinados podem alcançar capacidade qualificada de interação com os pacientes independente do diagnóstico, da sintomatologia e dos níveis dos mecanismos de defesa. Ackerman61 demonstrou, em sua pesquisa sobre a influência das características do terapeuta e de sua técnica no desenvolvimento da aliança terapêutica, que algumas características do terapeuta, como flexibilidade, respeito, honestidade, confiabilidade, confidência, calor humano, interesse e tolerância, contribuíram positivamente para a formação do vínculo. Além disso, o uso de técnicas de exploração, reflexão, valorização de resultados, interpretações acuradas, facilitação da expressão dos afetos e valorização da experiência do paciente também contribuíram positivamente.

É provável que tanto pacientes como terapeutas com suas histórias pessoais, tenham potencialidade de desenvolver uma boa aliança, através de características de ambos. Investigar o efeito de combinações especificas de variáveis dos pacientes e terapeutas no desenvolvimento da aliança revela-se um novo desafio em pesquisas sobre o tema4.

A necessidade de pesquisar a dupla paciente-terapeuta é confirmada pela constatação de que a maior parte dos fatores individuais dos pacientes e terapeutas não se mostrou associada à percepção da aliança. A concepção deste espaço intersubjetivo de criação e desta atmosfera de relação que se estabelece na psicoterapia psicanalítica é descrita pelo casal Baranger62 como campo analítico. Trata-se, portanto, não de uma soma simples das contribuições do terapeuta e do paciente, mas de uma estrutura inédita com características próprias62. A criação desse conceito amplia e aumenta a complexidade do trabalho do terapeuta, já que esse novo entendimento propõe que ambas as subjetividades (tanto do paciente quanto do terapeuta) são parte integrante e igualmente importantes do processo, se influenciando mutuamente e criando um contato emocional intenso entre paciente e terapeuta que não só modifica como define o avanço ou a estagnação do processo analítico.

Em relação às limitações do estudo, considera-se que a pesquisa foi realizada em um único centro de psicoterapia psicanalítica, o que impossibilita a generalização dos dados. Há também pouca representatividade de terapeutas homens na amostra, o que se constitui uma limitação do estudo, mas ao mesmo tempo retrata a realidade das psicoterapias na nossa região, onde ainda há um predomínio de terapeutas mulheres. Segundo dados do Conselho Regional de Psicologia, o número de psicólogos ativos é 15.688, sendo 91% do sexo feminino e 9% do sexo masculino. Ainda, a maioria dos terapeutas participantes do estudo são iniciantes e, talvez, terapeutas mais experientes possam manejar melhor a aliança terapêutica no início do tratamento.

Optou-se por não avaliar a flutuação da aliança ao longo do tratamento, principalmente pelo fato do estudo não contemplar um tempo maior de acompanhamento e pela literatura enfatizar que a aliança costuma se estabelecer nos momentos iniciais da terapia, sendo o vínculo inicial o principal preditor dos resultados terapêuticos63,64,65,66. Apesar disso, outras pesquisas revelam haver dois padrões de desenvolvimento da aliança terapêutica ao longo do tratamento: um refere-se à constância da aliança ao longo da terapia, e o outro ao crescimento linear da sua qualidade ao longo do tempo67,68. Por isso, torna-se necessário outras pesquisas visando contribuir para esses esclarecimentos. O acompanhamento de casos em longo prazo pode demonstrar se o efeito da diferença da percepção do homem, como o encontrado neste estudo, é restrito ao momento inicial do tratamento, ou se esta percepção é passível de alteração no decorrer de um tratamento. Ademais, a fim de ampliar esse campo de investigação, faz-se necessário aumentar o número de instrumentos para a população brasileira que avaliem a aliança terapêutica.


CONCLUSÃO

Os achados indicam a importância da aliança no processo e a complexidade dos fatores envolvidos. Sugere-se que as associações entre a aliança e possíveis variáveis preditoras da qualidade da mesma sejam exploradas com maior profundidade.

Sendo evidente a complexidade do conceito, considera-se a aliança terapêutica um conceito multidimensional, constituída por diversos elementos como: variáveis sócio-demográficas, clínicas, fenômenos do campo, da intersubjetividade, da empatia. O movimento dialético desses fatores, em constante interação, reflete o desenvolvimento da psicoterapia psicanalítica e impulsiona ou dificulta a manifestação de outros fenômenos do processo, tais como transferência, contratransferência, impasse.


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a Doutoranda em Psiquiatria - (Psicóloga ) - Porto Alegre - RS - Brasil
b Mestranda em Psicologia social e institucional Universidade Federal do Rio Grande do Sul - (Psicóloga). Porto Alegre - RS - Brasil
c Doutor em Psiquiatria Universidade Federal do Rio Grande do Sul. - (Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre). Porto Alegre - RS - Brasil

Correspondência
Camila Piva da Costa
Rua Félix da Cunha 737/606
90570-001 Porto Alegre, RS, Brasil
camilapdacosta@gmail.com

Submetido em: 09/01/2018
Aceito em: 29/03/2018

Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Contemporâneo Instituto de Psicanálise e Transdisciplinaridade (CIPT) - Porto Alegre - RS - Brasil

Revisão bibliográfica, elaboração de texto e análise por Camila Piva da Costa; Sistematização dos resultados e elaboração de texto por Camila Pereira Alves; Supervisão e revisão da versão final, Dr. Cláudio Laks Eizirik.

 

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